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器械之家獲悉，美國(guó)最大健康保險(xiǎn)公司聯(lián)合醫(yī)療（UnitedHealthcare, UHC）近期向亞利桑那州聯(lián)邦法院提起訴訟，指控美國(guó)最大醫(yī)學(xué)影像集團(tuán)Radiology Partners“虛假計(jì)費(fèi)”抬高醫(yī)療費(fèi)用。

此案是UHC自2023年以來(lái)第二次對(duì)Radiology Partners發(fā)起類似訴訟。UHC自身也處于風(fēng)口浪尖，因?yàn)閷?duì)UHC拒絕和拖延賠付醫(yī)療費(fèi)用不滿，年僅26歲的路易吉在去年12月將UHC的CEO槍殺，反而引來(lái)眾多民眾的支持。

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一系列事件，折射出在美國(guó)高昂的醫(yī)療收費(fèi)下，醫(yī)療集團(tuán)與保險(xiǎn)公司之間日益激烈的沖突。

01

核心指控：IDR程序被“武器化”

《無(wú)意外賬單法案》（No Surprises Act），目的是讓患者免于負(fù)擔(dān)“意外醫(yī)療賬單”。該項(xiàng)法案生效前，緊急情況下，患者無(wú)法預(yù)知自己需要何種診斷與治療，若由網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療提供者進(jìn)行了醫(yī)治，保險(xiǎn)公司只支付網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的費(fèi)用，差額可能需要由患者自行支付。所謂網(wǎng)絡(luò)外（out-of-network），是指醫(yī)生沒(méi)有與醫(yī)保提供者簽訂合同。比如，患者需要接受手術(shù)，外科醫(yī)生收取的費(fèi)用涵蓋在醫(yī)保以內(nèi)，但麻醉不屬于醫(yī)保范圍，就需要患者自費(fèi)承擔(dān)。于是，2022年元旦起，美國(guó)開(kāi)始實(shí)施《無(wú)意外法案》。

醫(yī)療行業(yè)占美國(guó)GDP的比重超過(guò)18%。而圖中含UHC在內(nèi)的九大醫(yī)療巨頭，收割美國(guó)45%醫(yī)療市場(chǎng)份額

然而該法案保障了患者權(quán)益的同時(shí)，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，引起了巨大爭(zhēng)議。受此法案影響，2021 年至 2022 年間，美國(guó)醫(yī)療企業(yè)的破產(chǎn)數(shù)量增加了 84%。比如美國(guó)最大的門診手術(shù)運(yùn)營(yíng)公司、醫(yī)學(xué)影像服務(wù)供應(yīng)商之一，Envision Healthcare Corp，在2023年5月15日，向法院申請(qǐng)了破產(chǎn)保護(hù)。作為全美最大的影像服務(wù)商，Radiology Partners自然也是首當(dāng)其沖。

為了避免一刀切引發(fā)的后果，該法案通過(guò)IDR機(jī)制，打上了補(bǔ)丁：如果醫(yī)療提供者與保險(xiǎn)公司在支付金額上存在爭(zhēng)議，可通過(guò)獨(dú)立爭(zhēng)議解決程序（IDR）進(jìn)行仲裁，患者無(wú)需介入。但由于IDR賠付比例高于直接醫(yī)保報(bào)銷，讓部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)“鉆了空子”。

根據(jù)訴訟文件，聯(lián)合醫(yī)療UHC指控Radiology Partners通過(guò)以下手段操縱聯(lián)邦立法：

• 虛假網(wǎng)絡(luò)外實(shí)體計(jì)費(fèi)：Radiology Partners被指控在亞利桑那州創(chuàng)建“虛假網(wǎng)絡(luò)外實(shí)體”，將原本屬于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的服務(wù)謊報(bào)為網(wǎng)絡(luò)外，以觸發(fā)《無(wú)意外法案》的獨(dú)立爭(zhēng)議解決（IDR）程序仲裁資格。此舉使其索賠報(bào)銷額遠(yuǎn)超網(wǎng)絡(luò)內(nèi)合同費(fèi)率，最高達(dá)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）費(fèi)率的1600%。

• 系統(tǒng)性濫用IDR：自2022年起，Radiology Partners提交了“數(shù)萬(wàn)份”不合格索賠，利用IDR程序要求超額支付。聯(lián)邦數(shù)據(jù)顯示，2024年下半年，Radiology Partners發(fā)起136,784起IDR爭(zhēng)議，占全美專業(yè)放射學(xué)服務(wù)爭(zhēng)議的90%以上，中位報(bào)銷額超網(wǎng)絡(luò)內(nèi)費(fèi)率600%。

• 私募股權(quán)驅(qū)動(dòng)逐利：UHC強(qiáng)調(diào)，Radiology Partners由私募股權(quán)公司惠斯勒資本（Whistler Capital Partners）和風(fēng)險(xiǎn)投資集團(tuán)新企業(yè)聯(lián)合（New EnteRadiology Partnersrise Associates）支持，其商業(yè)模式與聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)（FTC）此前指控的US Anesthesia Partners“通過(guò)合并市場(chǎng)碎片化實(shí)施欺詐”類似。

此案可追溯到22年4月，當(dāng)時(shí)Rad Partners 附屬公司 Singleton Associates PA 提出仲裁要求，稱UHC “嚴(yán)重少付”醫(yī)保費(fèi)用。23年，UHC提出反訴，指控其通過(guò)其他關(guān)聯(lián)實(shí)體規(guī)避合同費(fèi)率。2024年該案一度判決Radiology Partners獲得1.34億美元賠償，但在終審被撤銷，雙方都無(wú)權(quán)向?qū)Ψ阶酚懭魏钨M(fèi)用。

另外，2024年12月，CVS旗下保險(xiǎn)公司Aetna亦起訴Radiology Partners，指控其通過(guò)類似手段詐騙“數(shù)千萬(wàn)美元”，并稱Radiology Partners的“多階段欺詐計(jì)劃”導(dǎo)致患者和支付方重復(fù)支付相同服務(wù)。

目前，UHC強(qiáng)調(diào)Radiology Partners行為“破壞IDR系統(tǒng)完整性，推高全美醫(yī)療成本”，并呼吁保護(hù)患者及支付方免受“私募股權(quán)支持的少數(shù)提供商”侵害。

Radiology Partners否認(rèn)所有指控，稱UHC“歪曲事實(shí)”，并強(qiáng)調(diào)其IDR勝訴記錄證明合規(guī)性。Radiology Partners聲明指出，UHC的訴訟是“對(duì)仲裁失敗的報(bào)復(fù)”，并指責(zé)其長(zhǎng)期拖欠合法報(bào)銷。

此案焦點(diǎn)在于：IDR程序是否被惡意利用。法院將審查Radiology Partners的計(jì)費(fèi)模式是否符合《無(wú)意外法案》立法初衷。

根據(jù)聯(lián)邦數(shù)據(jù)：2024年下半年，全美IDR爭(zhēng)議超150萬(wàn)起，較2023年增長(zhǎng)70倍，其中71%由前十大醫(yī)療集團(tuán)發(fā)起。仲裁結(jié)果中，85%案件以提供商（更高報(bào)價(jià)）勝訴，中位報(bào)銷額達(dá)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)費(fèi)率的4倍，行政成本超10億美元。

02

美國(guó)最大的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)集團(tuán)

Radiology Partners由美國(guó)第二大透析服務(wù)運(yùn)營(yíng)商DaVita的前任首席財(cái)務(wù)官Rich Whitney于2012年創(chuàng)立，總部位于美國(guó)南加州。公司專注于通過(guò)創(chuàng)新技術(shù)和臨床合作，為醫(yī)院、轉(zhuǎn)診醫(yī)生及患者提供高質(zhì)量的放射學(xué)服務(wù)，致力于改變傳統(tǒng)放射科的服務(wù)模式。

經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，已成長(zhǎng)為美國(guó)最大的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)集團(tuán)，擁有超過(guò)3,900 多名醫(yī)生，為美國(guó)50 個(gè)州的 3,260 家醫(yī)院和門診設(shè)施提供服務(wù)，并與美國(guó) 20 個(gè)最大衛(wèi)生系統(tǒng)中當(dāng)中的 17 個(gè)建立了合作，每年接待的患者人次達(dá) 5200 萬(wàn)例。

公司強(qiáng)調(diào)放射科醫(yī)生作為“臨床信息專家”的角色，通過(guò)技術(shù)與臨床流程的結(jié)合應(yīng)對(duì)行業(yè)挑戰(zhàn)；并且與生成式AI公司RADPAIR合作，開(kāi)發(fā)AI在放射學(xué)中的診斷和效率提升應(yīng)用；也致力于臨床流程優(yōu)化，通過(guò)技術(shù)整合（如AI驗(yàn)證、部署）和超過(guò)3,900名放射科醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)，提升診斷準(zhǔn)確性和服務(wù)效率。

Radiology Partners多年來(lái)備受資本青睞，經(jīng)過(guò)多輪融資，目前估值240億人民幣。2019年完成7億美元融資（累計(jì)融資11億美元），用于技術(shù)研發(fā)和醫(yī)院合作。2024年再獲7.2億美元成長(zhǎng)型投資，總?cè)谫Y額達(dá)20.66億美元，位列醫(yī)療科技領(lǐng)域融資榜第二。2025年7月Radiology Partners宣布完成23億美元（折合人民幣約165億）債務(wù)再融資。這一交易不僅延長(zhǎng)了債務(wù)期限、降低了利息成本，更標(biāo)志著這家醫(yī)療集團(tuán)在財(cái)務(wù)健康與戰(zhàn)略布局上的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折。

UnitedHealthcare與Radiology Partners的訴訟戰(zhàn)，凸顯美國(guó)醫(yī)療體系中支付方與提供方之間的深層矛盾。隨著聯(lián)邦數(shù)據(jù)披露IDR爭(zhēng)議激增，監(jiān)管改革壓力與日俱增，而私募股權(quán)的介入更使醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題復(fù)雜化。此案結(jié)果或?qū)⒅厮苊绹?guó)醫(yī)療市場(chǎng)的定價(jià)規(guī)則與爭(zhēng)議解決機(jī)制。